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安徽省家庭经济困难学生认定申请表
（2026-2027学年）
学校： 学院： 专业： 年级： 班级：
基本情况 | 姓 名 |
| 性 别 |
| 出生年月 |
| 籍 贯 |
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身份证号 码 |
| 家庭人口 |
| 手机号码 |
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家庭通讯信息 | 详细通讯地址 |
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邮政编码 |
| 家长（或监护人）手机号码 |
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家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 | ||||||||
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特殊群体类型 | 脱贫家庭学生：□是□否；脱贫不稳定家庭学生：□是□否；边缘易致贫家庭学生：□是□否； 突发严重困难家庭学生：□是□否；低保家庭学生：□是□否；低保边缘家庭学生：□是□否； 特困救助供养学生：□是□否；刚性支出困难家庭学生：□是□否；其他低收入家庭学生：□是 □否； 孤儿：□是□否；事实无人抚养儿童：□是□否；残疾学生：□是 □否；残疾人子女：□是□否；烈士子女：□是□否。 | ||||||||||||||
影响家庭经济 状况有关信息 | 家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 | ||||||||||||||
个人承诺 | 承诺内容：
| 学生本人(或监护人)签字 |
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注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
4.已通过建档立卡贫困户数据与学籍数据比对识别出的建档立卡贫困户家庭学生无需填写此表。